En un mundo que ha cambiado y que requiere replantearse los modelos, fundamentos y
estrategias que dieron nacimiento a nuestra disciplina científica de la seguridad
operacional y la gestión de riesgos, bienvenidos a una nueva época: Los sistemas
complejos.
Desde la transformación tecnológica, cultural y socioeconómica llamada primera
Revolución Industrial, iniciada a mitad del siglo XVIII, las tecnologías no dejaron de
expandirse exponencialmente. La electricidad, el radio, el automóvil, la aviación, la era
espacial, la energía atómica y el comienzo de la cibernética nos dejaron a las puertas del
siglo XXI, caracterizado por la fusión de tecnologías, con complejidad interactiva e
interacciones inesperadas.
Con el advenimiento de la máquina de vapor, que fue capaz de liberar cantidades de
energía impensables hasta ese momento, nacieron los accidentes industriales, de
transporte ferroviario y marítimo. La Revolución Industrial dio la condición de
posibilidad para convertir las fábricas, los buques y los ferrocarriles en lugares claves
para la ocurrencia de desastres. Y con ella nació también la investigación de accidentes
y los dispositivos de defensa o barreras en profundidad, para gestionar el riesgo,
entendiéndolo como energía que necesita ser contendida, canalizada o detenida.
A medida que avanzó la transformación tecnológica, se fueron desarrollando modelos
de investigación de accidentes que formaron un corpus teórico y práctico que daba
respuestas a los nuevos dilemas de la gestión de los riesgos. Hoy estamos en la era de
las fábricas inteligentes: la inteligencia artificial, la robótica, la nanotecnología, la
computación cuántica, la biotecnología, la recombinación de ADN, la red internet, los
vehículos autónomos, entre otros, representan nuestro presente, y es a los nuevos
riesgos que ellos conllevan que la investigación de accidentes debe dar respuestas. El
software está cambiando las causas de los accidentes y las personas que operan estos
sistemas tienen un trabajo mucho más difícil que simplemente seguir procedimientos
predefinidos. Ya no podemos separar eficazmente el diseño de ingeniería de los factores
humanos y del sistema social y organizativo en el que se diseñan y operan nuestros
sistemas
La clásica representación de la relación entre ser humano, máquina y medio ambiente
deja de ser capaz de dar cuenta de novedosas y sorprendentes intersecciones, en las que
las interacciones inesperadas parecen ser la regla y no la excepción. En la actualidad el
desafío no es solo prever los fallos de componentes que nos puedan llevar a una
catástrofe, sino los “accidentes normales”. Perrow denomina “normal” a este tipo de
accidente porque es el “(…) producto de las propiedades del sistema y no de los errores
que los propietarios, los diseñadores y los operadores cometen en el ejercicio de sus
funciones”.
El pequeño lugar sede del riesgo, como la fábrica, el buque o ferrocarril, que
concentraba unas pocas personas en un área restringida, ha hecho un salto de escala no
solo geográfico sino también temporal: hoy un accidente puede afectar a personas que
residen kilómetros del lugar de ocurrencia o que todavía no nacieron. El accidente
nuclear de Chernóbil, ocurrido el 26 de junio de 1986, involucró a innumerables
víctimas fatales y otras tantas con consecuencias gravísimas. La nube radioactiva se
expandió desde la ex Unión Soviética hacia los países escandinavos, luego Alemania,
Polonia, Austria, Suiza, Norte de Italia, ex Yugoslavia, Grecia y Rumania. Un desastre
de escala planetaria: la radioactividad emanada en Chernóbil convivirá en nuestro
mundo por más de 250.000 años.
En la primera Revolución Industrial las víctimas eran los operarios de las fábricas. En la
actualidad, la escala de víctimas puede alcanzar a personas sin ninguna relación con la
industria que provocó el accidente, ni con los pueblos y ciudades donde radican estas
industrias. Tal es el caso de Chernóbil pero también del escape de gas isocianato de
metilo en Bophal, India, 1984; o del accidente nuclear en Fukushima, Japón, 2011; aquí
las víctimas también son embriones en gestación, niños con enfermedades por la
exposición a la energía liberada en estas catástrofes como también la exposición a
productos químicos tóxicos, sustancia residuales, contaminantes de plantas industriales
y las que se acumulan en organismos vivos a medidas que ascienden en la cadena
trófica (como pudo ser la pandemia del coronavirus). En resumen: consecuencias
transgeneracionales y de escala planetaria. Este salto de escala es referido como la era
del Tecnoceno, “la época en la que, a través de poner en marcha tecnologías de alta
complejidad y de riesgo, dejamos huellas en el mundo que exponen completamente no
solo a las poblaciones de hoy, sino a las generaciones futuras en los próximos cientos de
miles de años” (Flavia Costa, 2020). Por todo ello ya no alcanzan las explicaciones por
el fallo único de un operario de primera línea o del operario dueño del proceso de
producción, como tampoco modelos simples y lineales como el árbol de causas. Es por
eso que los modelos de análisis sistémico y la categoría de accidente normal o
sistémico, son marcos teóricos válidos para entender, explicar, describir accidentes
mayores en cualquier industria, como también investigar eventos excepcionales2 de
escala planetaria, como la pandemia del coronavirus.
El análisis sistémico se aleja de las primeras explicaciones a un accidente por causa de
fallos únicos (errores de operarios, diseñadores o fallo mecánico) o de un árbol de
fallos. En los sistemas complejos el accidente es producto del diseño y es intrínseco al
sistema, por ello resulta necesario describir el sistema, como actúa y cuáles son sus
condiciones de posibilidad para que el accidente ocurra. Por otro lado, este tipo de
análisis se aleja de la idea de buscar y descubrir “causas de accidentes”, un término
heredado de informes judiciales o vinculado al resarcimiento económico, y por ende, si
el foco está en enumerar causas, la segunda pregunta será “quién fue el causante”, y la
respuesta exclusivamente girarán en torno a eliminar las causas (modelo lineal) y
castigar al responsable (modelo judicial). El modelo sistémico se aleja del concepto de
causas y lo reemplaza por condiciones o factores, los cuales todos son necesarios para la
ocurrencia del accidente, pero ninguna por si solo lo puede provocar.
Los análisis basados en el modelo sistémico describen el sistema y, a partir de allí, las
condiciones de posibilidad de los accidentes. En tales análisis no se busca encontrar
causas o perseguir responsables, sino identificar los factores estructurales y latentes que
expliquen los factores desencadenantes. Para el modelo sistémico, el accidente es una
señal para que actuemos sobre el sistema. El resultado final del análisis sistémico
consiste en producir un informe con recomendaciones dirigidas a organismos
relevantes, entes normativos y Estados para incidir en sus políticas; es decir, sobre los
actores que están en la mejor posición para producir cambios estructurales. Los
resultados de la investigación de accidentes en sentido sistémico se proponen incidir
sobre los agentes que tienen el poder de guiar un cambio en el sistema, ya que son
también poderes fuertes los que crean las condiciones de posibilidad para que en el
sistema se desencadenen catástrofes.
Juntas Estatales de seguridad e investigación de accidentes, ampliaron su campo de acción más
allá del transporte, hacia el análisis de accidentes en otras industrias como también a eventos
excepcionales, como lo es la actual pandemia del Coronavirus. Tres países están conduciendo una
investigación sobre la gestión de la crisis durante el periodo pandémico: Países Bajos, Finlandia y
Argentina.
Hemos construido gran parte de nuestra vida en el planeta en torno a sistemas
complejos y tecnologías de alto riesgo, algunas imposibles de desechar, al menos en el
mediano plazo. Es por ello que se hace necesario dar inicio a un “Laboratorio de investigación en
sistemas complejos”: Un espacio para estudiar, investigar, desarrollar conocimientos y
herramientas para responder a los desafíos actuales a los cuales se enfrenta la gestión de
los riesgos. Los accidentes son señales que recibimos para el futuro. Signos inequívocos que nos
advierten: que debemos actuar. El “Laboratorio de investigación en sistemas complejos”
es la posibilidad de habitar un mundo más seguro.
